Zgłoszenie na rejs należy pobrac ze strony, wydrukować i wypenione przesłać:

- pocztą na adres: Centrum Wychowania Morskiego ZHP - Zespół Armatorski "Zawisza Czarny"
Aleja Jana Pawła II 5, 81-345 Gdynia;

- faksem: +48 58 620-91-11;

lub e-mail: biuro@zawiszaczarny.pl .

W przypadku wysyłania faksem lub pocztą elektroniczną 0ryginał zgłoszenia należy zabrać ze sobą na jacht i oddć przy zamustrowaniu kapitanowi!

Zgłoszenie na rejs s/y "ZAWISZA CZARNY"

Rejs w terminie ......................................................................

Planowana trasa......................................................................................................................

Nazwisko i Imię ........................................................................................................................

Adres:..........................................; kod:...................., miejscowość:......................................

adres do korespondencji: .....................................................................................................

data urodzenia; ..............................., miejsce urodzenia: ...................................................

PESEL ............................................................NIP ....................................................................

Paszport - seria: ........... nr: ...........................................

stopień żeglarski (najwyższy), inne uprawnienia...............................................................

......................................................................................................................................................

ilość dni spędzonych na Zawiszy ............... na jakiej funkcji..............................................

kontakt: tel. ...........e-mail ............................................................

kontakt: do osoby pozostającej w kraju – nazwisko i imię, adres, telefon, e-mail: .....................................................................................................................................

Zobowiązanie Kandydata

Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu obowiązującego na żaglowcu. Zostałem poinformowany
o całkowitym zakazie spożywania alkoholu na żaglowcu i groźbie wykluczenia z załogi oraz powrotu
na własny koszt w wypadku nieprzestrzegania tego zakazu, jak i nie objęcia ochroną ubezpieczenia,
co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

......................................

podpis

Orzeczenie lekarskie

Stwierdzam, że: ......................................................................................... ur. .................................... w ......................................... może uczestniczyć w rejsie morskim na żaglowcu w terminie jak wyżej.

............... ................................... data podpis i pieczęć lekarza

Oświadczenie rodziców, prawnych opiekunów

/wypełniają rodzice, opiekunowie osoby niepełnoletniej/

Niniejszym oświadczam, że:

zezwalam swojemu synowi /córce/ na uprawianie sportu żeglarskiego, przyjmując na siebie całą odpowiedzialność prawną z tego wynikającą,

w razie zagrożenia życia mojego dziecka zgadzam się na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

.......................................... ...........................................................................

data podpis ojca, matki lub opiekuna

Centrum Wychowania Morskiego ZHP -Zespół Armatorski “Zawisza Czarny”

Aleja Jana Pawła II 5, 81-345 Gdyni

http://www.zawiszaczarny.pl ; e-mail: biuro@zawiszaczarny.pl

tel./fax. 58 620-91-11 Informacje; Pon.-Pt. w godz. od 08.00 do 14.00 -tej.

Konto: Bank PEKAO S.A. II o/Gdynia 67 1240 3510 1111 0000 4320 8449

Wpłaty dokonać po zakwalifikowaniu. O zakwalifikowaniu można się dowiedzieć telefonicznie, lub pocztą elektroniczną (adres podany wyżej).

Wpłatę za rejs z podaniem terminu rejsu, nazwisko i imię, adres zamieszkania i NIP, należy wysłać na konto armatora:

Bank PEKAO SA II o/Gdynia

67 1240 3510 1111 0000 4320 8449

lub w kasie biura.